ESTA - Visa Waiver

Les informations suivantes sont demandées à tout visiteur non-immigrant, non titulaire d’un visa de séjour temporaire, et ressortissant d’un des pays bénéficiaire du Programme d’exemption de visa. Veuillez fournir toutes les informations demandées. Chaque voyageur doit remplir une demande séparée.

Veuillez répondre à toutes les questions en anglais. Les champs obligatoires sont indiqués par un astérisque rouge *

Identification

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Nom de famille*

Prénom usuel*

Sexe*

Dans le champ Nom de famille, indiquez votre nom de famille, tel qu’il figure sur votre passeport dans le champ Nom de famille ou Nom. Le nom de famille est un renseignement obligatoire pour la demande.

Dans le champ Prénom, indiquez votre premier prénom, tel qu’il figure sur votre passeport dans le champ Prénom. N’indiquez pas votre deuxième prénom dans ce champ. Le prénom est un renseignement obligatoire pour la demande. Si vous n’avez pas de prénom, saisissez les lettres FNU qui sont l’acronyme de la traduction anglaise de Prénom inconnu.

Date de naissance*

Dans le champ Jour, choisissez le jour du mois de votre date de naissance. Le jour de la naissance est un renseignement obligatoire pour remplir la demande ou pour en vérifier l’état.

Dans le champ Mois, choisissez le mois de votre naissance. Le mois de la naissance est un renseignement obligatoire pour remplir la demande ou pour en vérifier l’état.

Dans le champ Année, choisissez votre année de naissance. L’année de naissance est un renseignement obligatoire pour remplir la demande ou pour en vérifier l’état.

Ville de naissance*

Indiquez votre ville, agglomération, village, ou hameau de naissance. La ville, l’agglomération, le village, ou le hameau est un renseignement obligatoire pour la demande. Si vous ne connaissez pas votre ville de naissance, saisissez UNKNOWN (inconnu).

Pays de naissance*

Sélectionnez votre pays de naissance. Le pays de naissance est nécessaire pour remplir la demande.

Données figurant sur le passeport

Numéro de passeport*

Entrez votre numéro de passeport, tel qu'il figure sur votre passeport. Le numéro du passeport peut contenir des nombres et / ou des caractères. Veuillez faire la distinction entre le chiffre zéro et la lettre O. Le numéro du passeport est nécessaire pour compléter la demande ou pour vérifier le statut de votre demande.

Pays de la citoyenneté*

Date de délivrance du passeport *

Dans le champ Jour, choisissez le jour de la date de délivrance de votre passeport, tel qu’il apparaît sur votre passeport dans la date de délivrance. Le jour de la date de délivrance du passeport est un renseignement obligatoire pour la demande.

Dans le champ Mois, choisissez le mois de la date de délivrance de votre passeport, tel qu’il apparaît sur votre passeport dans la date de délivrance. Le mois de la date de délivrance du passeport est un renseignement obligatoire pour la demande.

Dans le champ Année, choisissez l’année de la date de délivrance de votre passeport, telle qu’elle apparaît sur votre passeport dans la date de délivrance. L’année de la date de délivrance du passeport est un renseignement obligatoire pour la demande.

Pays de délivrance*

Date d’expiration du passeport*

Dans le champ Jour, choisissez le jour de la date d’expiration de votre passeport, tel qu’il apparaît sur votre passeport dans la date d’expiration ou de prorogation. Le jour de la date d’expiration du passeport est un renseignement obligatoire pour la demande.

Dans le champ Mois, choisissez le mois de la date d’expiration de votre passeport, tel qu’il apparaît sur votre passeport dans la date d’expiration ou de prorogation. Le mois de la date d’expiration du passeport est un renseignement obligatoire pour la demande.

Dans le champ Année, choisissez l’année de la date d’expiration de votre passeport, telle qu’elle apparaît sur votre passeport dans la date d’expiration ou de prorogation. L’année de la date d’expiration du passeport est un renseignement obligatoire pour la demande.

Autre citoyenneté/nationalité

Êtes-vous à présent citoyen ou ressortissant d'un autre pays ?*

Dans l'affirmative, sélectionnez d'abord le pays, puis sélectionnez comment vous avez acquis la citoyenneté/nationalité.

Avez-vous été citoyen ou ressortissant d'un autre pays ?*

“Avant” signifie à n'importe quand dans le passé, sans limitation.

Adresse e-mail*

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Adresse e-mail alternative

Indiquez l’adresse électronique à laquelle vous pouvez être contacté. L’adresse électronique est un renseignement obligatoire pour la demande. Si vous ne possédez pas d’adresse électronique, vous pouvez fournir à la place une adresse électronique tierce appartenant à un point de contact (par exemple, un membre de la famille, un ami ou un partenaire commercial).

Soumission de la demande

Veuillez vérifier l’exactitude de toutes les informations avant de soumettre votre demande. Si un élément est inexact, sélectionnez la touche Précédent et corrigez la demande.

Attestation: J’atteste par la présente avoir lu, ou m’être fait lire, toutes les questions et déclarations figurant sur cette demande et les avoir comprises. Les réponses et informations fournies dans cette demande sont sincères et exactes dans la limite de mes connaissances.

Veuillez vérifier l’exactitude de toutes les informations avant de soumettre votre demande. Si un élément est inexact, sélectionnez la touche Précédent et corrigez la demande.

Renonciation aux droits : Je déclare avoir lu et compris ce formulaire et renoncer par la présente et pour la durée de mon autorisation de voyage obtenue par ESTA au droit de faire réexaminer mon dossier ou de faire appel de la décision de l’agent d’immigration quant à mon admission sur le territoire, ou de contester toute action de reconduite à la frontière résultant d’une demande d’admission dans le cadre du Programme d’exemption de visa, autrement que sur la base d’une demande d’asile. En plus de la renonciation ci-dessus, comme condition de chaque admission aux Etats-Unis dans le cadre du Programme d’exemption de visa, je reconnais accepter de me soumettre à la prise d’identifiants biométriques (comprenant empreintes digitales et photographies) à l’arrivée aux Etats-Unis, et réaffirme renoncer au droit de faire réexaminer mon dossier ou de faire appel de la décision de l’agent d’immigration quant à mon admission sur le territoire, ou de contester toute action de reconduite à la frontière résultant d’une demande d’admission dans le cadre du Programme d’exemption de visa autrement que sur la base d’une demande d’asile.

USA	+1(888)902-0809
Royaume-Uni	+448433780440
Chile	+56(2)321085924

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