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Est-ce que ceci vous concerne ? (Répondez Oui ou Non)
1) Souffrez-vous d'une maladie physique ou mentale ou êtes-vous consommateur de drogue ou toxicomane ou souffrez-vous d'une des maladies suivantes (les maladies transmissibles sont précisées en application de la section 361(b) of the Public Health Service Act) : Choléra, Diphthérie, Tuberculose, infectieuse, Peste, Variole, Fièvre jaune, Fières hémorragiques virales, y compris Ébola, Lassa, Marburg, Crimée-Congo, Maladies respiratoire aigües sévères avec risque de transmission à d'autres personnes et pouvant provoquer la mort
2) Avez-vous déjà été arrêté ou condamné pour un délit qui a entraîné de graves dommages matériels, une blessure grave à une personne ou des dommages graves à un organisme de gouvernement ?
3) Avez-vous jamais violé une loi liée à la possession, l’utilisation ou la distribution de drogues illicites ?
4) Cherchez-vous à vous engager, ou vous êtes-vous jamais engagé(e) dans des activités terroristes, d’espionnage, de sabotage, ou de génocide ?
5) Avez-vous jamais commis une fraude ou une fausse déclaration pour obtenir ou aider un tiers à obtenir un visa ou l’entrée aux États-Unis ?
6) Êtes-vous actuellement en recherche d’un emploi aux États-Unis ou avez-vous été employé aux États-Unis sans l’autorisation préalable du gouvernement américain ?
7) Vous a-t-on jamais refusé un visa américain que vous avez demandé avec votre passeport actuel ou précédent, ou vous a-t-on jamais refusé l’entrée aux États-Unis, ou avez-vous jamais retiré votre demande d’admission à un port d’entrée américain ?
Si oui :
Si oui : quand
où
9) Avez-vous voyagé où étiez-vous présent en Iraq, Syrie, Iran, Soudan, Libye, Somalie ou Yémen le 1er mars 2011 ou après ?
Le numéro de passeport peut contenir des chiffres et/ou des lettres. Veuillez faire la différence entre les deux, par exemple entre les chiffres zéro (0) et un (1) et les lettres O et I. Veuillez saisir à nouveau votre numéro de passeport pour confirmation.
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Renonciation aux droits : Je déclare avoir lu et compris ce formulaire et renoncer par la présente et pour la durée de mon autorisation de voyage obtenue par ESTA au droit de faire réexaminer mon dossier ou de faire appel de la décision de l’agent d’immigration quant à mon admission sur le territoire, ou de contester toute action de reconduite à la frontière résultant d’une demande d’admission dans le cadre du Programme d’exemption de visa, autrement que sur la base d’une demande d’asile. En plus de la renonciation ci-dessus, comme condition de chaque admission aux Etats-Unis dans le cadre du Programme d’exemption de visa, je reconnais accepter de me soumettre à la prise d’identifiants biométriques (comprenant empreintes digitales et photographies) à l’arrivée aux Etats-Unis, et réaffirme renoncer au droit de faire réexaminer mon dossier ou de faire appel de la décision de l’agent d’immigration quant à mon admission sur le territoire, ou de contester toute action de reconduite à la frontière résultant d’une demande d’admission dans le cadre du Programme d’exemption de visa autrement que sur la base d’une demande d’asile.