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Les informations suivantes sont demandées à tout visiteur non-immigrant, non titulaire d’un visa de séjour temporaire, et ressortissant d’un des pays bénéficiaire du Programme d’exemption de visa. Veuillez fournir toutes les informations demandées. Chaque voyageur doit remplir une demande séparée.

Veuillez répondre à toutes les questions en anglais. Les champs obligatoires sont indiqués par un astérisque rouge *



  • Identification

    Nom du demandeur*

    Dans le champ Nom de famille, indiquez votre nom de famille, tel qu’il figure sur votre passeport dans le champ Nom de famille ou Nom. Le nom de famille est un renseignement obligatoire pour la demande.

    Dans le champ Prénom, indiquez votre premier prénom, tel qu’il figure sur votre passeport dans le champ Prénom. N’indiquez pas votre deuxième prénom dans ce champ. Le prénom est un renseignement obligatoire pour la demande. Si vous n’avez pas de prénom, saisissez les lettres FNU qui sont l’acronyme de la traduction anglaise de Prénom inconnu.

    Indiquez votre sexe, masculin ou féminin. Le sexe est un renseignement obligatoire pour la demande.
    Indiquez si vous êtes connu sous d’autres noms ou pseudonymes en sélectionnant oui ou non. Il est obligatoire de répondre à cette question pour compléter votre demande.

    Dans le champ Jour, choisissez le jour du mois de votre date de naissance. Le jour de la naissance est un renseignement obligatoire pour remplir la demande ou pour en vérifier l’état.

    Dans le champ Mois, choisissez le mois de votre naissance. Le mois de la naissance est un renseignement obligatoire pour remplir la demande ou pour en vérifier l’état.

    Dans le champ Année, choisissez votre année de naissance. L’année de naissance est un renseignement obligatoire pour remplir la demande ou pour en vérifier l’état.

    Indiquez votre ville, agglomération, village, ou hameau de naissance. La ville, l’agglomération, le village, ou le hameau est un renseignement obligatoire pour la demande. Si vous ne connaissez pas votre ville de naissance, saisissez UNKNOWN (inconnu).
    Sélectionnez votre pays de naissance. Le pays de naissance est nécessaire pour remplir la demande.

    Données figurant sur le passeport

    Entrez votre numéro de passeport, tel qu'il figure sur votre passeport. Le numéro du passeport peut contenir des nombres et / ou des caractères. Veuillez faire la distinction entre le chiffre zéro et la lettre O. Le numéro du passeport est nécessaire pour compléter la demande ou pour vérifier le statut de votre demande.
    Sélectionnez votre nationalité, telle qu’elle figure sur votre passeport. L’indication du pays ayant délivré le passeport est obligatoire pour remplir la demande.

    Dans le champ Jour, choisissez le jour de la date de délivrance de votre passeport, tel qu’il apparaît sur votre passeport dans la date de délivrance. Le jour de la date de délivrance du passeport est un renseignement obligatoire pour la demande.

    Dans le champ Mois, choisissez le mois de la date de délivrance de votre passeport, tel qu’il apparaît sur votre passeport dans la date de délivrance. Le mois de la date de délivrance du passeport est un renseignement obligatoire pour la demande.

    Dans le champ Année, choisissez l’année de la date de délivrance de votre passeport, telle qu’elle apparaît sur votre passeport dans la date de délivrance. L’année de la date de délivrance du passeport est un renseignement obligatoire pour la demande.

    Sélectionnez votre nationalité, telle qu’elle figure sur votre passeport. L’indication du pays ayant délivré le passeport est obligatoire pour remplir la demande.

    Dans le champ Jour, choisissez le jour de la date d’expiration de votre passeport, tel qu’il apparaît sur votre passeport dans la date d’expiration ou de prorogation. Le jour de la date d’expiration du passeport est un renseignement obligatoire pour la demande.

    Dans le champ Mois, choisissez le mois de la date d’expiration de votre passeport, tel qu’il apparaît sur votre passeport dans la date d’expiration ou de prorogation. Le mois de la date d’expiration du passeport est un renseignement obligatoire pour la demande.

    Dans le champ Année, choisissez l’année de la date d’expiration de votre passeport, telle qu’elle apparaît sur votre passeport dans la date d’expiration ou de prorogation. L’année de la date d’expiration du passeport est un renseignement obligatoire pour la demande.

    Si aucun de ces documents ne vous a été délivré par un autre pays, répondez “Non” à cette question. Si un de ces documents vous a été délivré par un autre pays mais que vous ne vous souvenez pas du numéro du passeport ou de la carte nationale d'identité et de l'année d'expiration, répondez “UNKNOWN” dans le champ du numéro de passeport et mettez quatre zéros “0000” dans le champ de l'année d'expiration.

    Autre citoyenneté/nationalité

    Dans l'affirmative, sélectionnez d'abord le pays, puis sélectionnez comment vous avez acquis la citoyenneté/nationalité.
    “Avant” signifie à n'importe quand dans le passé, sans limitation.

    ADHÉSION GE

    Si vous avez répondu Oui à la question, veuillez indiquer votre numéro de membre /PASSID.

    Parents

    Parents *

    Indiquez le nom de vos parents. Ces renseignements sont obligatoires pour la demande. Si vous ne connaissez pas le nom de l’un ou l’autre de vos parents, saisissez UNKNOWN (inconnu), pour ce parent. Ce champ peut contenir le nom d’un parent biologique ou adoptif, d’un beau-parent ou d’un tuteur.

    Dans le champ Nom de famille, indiquez le nom de famille de votre parent. Le nom de famille est un renseignement obligatoire pour la demande. Si vous ne le connaissez pas pour l’un ou l’autre de vos parents, saisissez UNKNOWN (inconnu).

    Dans le champ Prénom, indiquez le prénom de votre parent. N’indiquez pas son deuxième prénom dans ce champ. Le prénom est un renseignement obligatoire pour la demande. Pour l’un ou l’autre de vos parents, si ce parent n’a pas de prénom, ou si vous ne le connaissez pas, saisissez UNKNOWN (inconnu).

    Coordonnées

    Adresse du domicile*

    Dans le champ Adresse ligne 1, remplissez le numéro et la rue de l’adresse de votre domicile. N’inscrivez pas la ville et l’État dans ce champ. La ligne 1 de l’adresse est un renseignement obligatoire pour la demande.

    Dans le champ Adresse, ligne 2, indiquez l’étage, le bâtiment, ou autre, selon ce qui s’applique. N’inscrivez pas la ville et l’État dans ce champ. La ligne 2 de l’adresse est un renseignement facultatif pour la demande.

    Dans le champ Ville, indiquez la ville, l’agglomération, le village, ou le hameau. La ville, l’agglomération, le village, ou le hameau est un renseignement obligatoire pour la demande.

    Dans le champ État/province/région, indiquez l’État, la province ou la région. Le champ État/province/région est un renseignement obligatoire pour la demande.

    Dans le champ Pays, choisissez le pays. Le pays est un renseignement obligatoire pour la demande.

    Numéro*

    Il est obligatoire de saisir au moins un numéro de téléphone pour compléter la demande. Si vous ne possédez pas de numéro de téléphone, vous pouvez fournir à la place un numéro de téléphone tiers appartenant à un point de contact (par exemple, un membre de la famille, un ami ou un partenaire commercial).

    Dans le champ Type, choisissez le type de numéro de téléphone où vous pouvez être contacté. Le type de numéro de téléphone est un renseignement obligatoire pour la demande.

    Dans le champ Code Pays, saisissez le code pays du numéro de téléphone où vous pouvez être contacté. Le code pays est un renseignement obligatoire pour la demande.

    Dans le champ Numéro, choisissez le numéro de téléphone où vous pouvez être contacté. Le numéro est un renseignement obligatoire pour remplir la demande.

    Indiquez l’adresse électronique à laquelle vous pouvez être contacté. L’adresse électronique est un renseignement obligatoire pour la demande. Si vous ne possédez pas d’adresse électronique, vous pouvez fournir à la place une adresse électronique tierce appartenant à un point de contact (par exemple, un membre de la famille, un ami ou un partenaire commercial).

    Renseignements sur l’emploi

    Indiquez si vous avez ou avez eu un employeur en sélectionnant oui ou non. Il est obligatoire de répondre à cette question pour compléter votre demande.


  • Données récapitulatives de votre voyage

    Indiquez si votre voyage aux États-Unis est un transit vers un autre pays en sélectionnant oui ou non. Il est obligatoire de répondre à cette question pour remplir la demande.

    Coordonnées du point de contact aux États-Unis

    Un point de contact aux États-Unis peut être un ami, un membre de la famille ou un collègue. Si vous n'avez pas de point de contact aux États-Unis, veuillez tapez le nom, l'adresse et le numéro de téléphone de l'endroit où vous allez rester (par exemple le nom de l'hôtel)). Vous pouvez aussi taper UNKNOWN.
    Adresse*
    Dans le champ Adresse ligne 1, tapez le numéro et la rue de l'adresse de votre point de contact aux États-Unis. N'incluez pas la ville et l'État dans ce champ. L'adresse ligne 1 est requise pour remplir la demande. Vous pouvez aussi taper UNKNOWN.
    Dans le champ Numéro d'appartement, tapez l'appartement, suite, unité ou autre le cas échéant. N'incluez pas la ville et l'État dans ce champ. Le numéro d'appartement est optionnel pour pouvoir poursuivre la demande.
    Dans le champ Adresse ligne 2, tapez l'étage, l'immeuble ou autre le cas échéant. N'incluez pas la ville et l'État dans ce champ. L'adresse ligne 2 est optionnelle pour remplir la demande.
    Dans le champ Ville, tapez la ville. La ville est requise pour remplir la demande. Vous pouvez aussi taper UNKNOWN.
    Dans le champ État, choisissez l'État. L'État est requis pour remplir la demande. Vous pouvez aussi taper UNKNOWN.
    Indiquez le numéro de téléphone de votre point de contact aux États-Unis. Ce numéro est requis pour remplir la demande. Si vous n'avez pas le numéro de téléphone d'un point de contact, vous pouvez taper des zéros.

    Coordonnées de la personne à contacter en cas d’urgence aux États-Unis ou hors des États-Unis

    Personne à contacter en cas d’urgence*
    Tapez votre point de contact d'urgence qui peut être une personne aux États-Unis ou à l'extérieur, par exemple un membre de la famille, un ami ou un collègue. Dans le champ Nom de famille, tapez le nom de famille de votre contact d'urgence. Vous devez remplir ce champ pour compléter la demande. Si vous n'avez pas de contact d'urgence, tapez UNKNOWN.
    Tapez votre point de contact d'urgence qui peut être une personne dans ou à l'extérieur des États-Unis, par exemple un membre de la famille, un ami ou un collègue. Dans le champ Prénom, tapez le prénom de votre contact d'urgence. Vous devez remplir ce champ pour compléter la demande. Si vous n'avez pas de contact d'urgence (ou votre contact n'a qu'un seul nom), tapez UNKNOWN.
    Tapez l'adresse électronique du contact d'urgence. L'adresse électronique est requise pour remplir la demande. Vous pouvez aussi taper UNKNOWN.
    Numéro de téléphone*
    Dans le champ Code pays, tapez le code pays du numéro de téléphone de votre contact d'urgence. Le code pays est requis pour remplir la demande. Si vous n'avez pas le code pays du téléphone de votre contact d'urgence vous pouvez taper des zéros. Dans le champ Téléphone, tapez le numéro de téléphone de votre contact d'urgence. Le numéro de téléphone est requis pour remplir la demande. Si vous n'avez pas le numéro de téléphone du contact d'urgence vous pouvez taper des zéros.

  • Est-ce que ceci vous concerne ? (Répondez Oui ou Non)

    1) Souffrez-vous d'une maladie physique ou mentale ou êtes-vous consommateur de drogue ou toxicomane ou souffrez-vous d'une des maladies suivantes (les maladies transmissibles sont précisées en application de la section 361(b) of the Public Health Service Act) : Choléra, Diphthérie, Tuberculose, infectieuse, Peste, Variole, Fièvre jaune, Fières hémorragiques virales, y compris Ébola, Lassa, Marburg, Crimée-Congo, Maladies respiratoire aigües sévères avec risque de transmission à d'autres personnes et pouvant provoquer la mort*

    2) Avez-vous déjà été arrêté ou condamné pour un délit qui a entraîné de graves dommages matériels, une blessure grave à une personne ou des dommages graves à un organisme de gouvernement ?*

    3) Avez-vous jamais violé une loi liée à la possession, l’utilisation ou la distribution de drogues illicites ?*

    4) Cherchez-vous à vous engager, ou vous êtes-vous jamais engagé(e) dans des activités terroristes, d’espionnage, de sabotage, ou de génocide ?*

    5) Avez-vous jamais commis une fraude ou une fausse déclaration pour obtenir ou aider un tiers à obtenir un visa ou l’entrée aux États-Unis ?*

    6) Êtes-vous actuellement en recherche d’un emploi aux États-Unis ou avez-vous été employé aux États-Unis sans l’autorisation préalable du gouvernement américain ?*

    7) Vous a-t-on jamais refusé un visa américain que vous avez demandé avec votre passeport actuel ou précédent, ou vous a-t-on jamais refusé l’entrée aux États-Unis, ou avez-vous jamais retiré votre demande d’admission à un port d’entrée américain ?*

    9) Avez-vous voyagé où étiez-vous présent en Iraq, Syrie, Iran, Soudan, Libye, Somalie ou Yémen le 1er mars 2011 ou après ?*

    9) Have you traveled to, or been present in Iraq, Syria, Iran, Sudan, Libya, Somalia or Yemen on or after March 1, 2011?*




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